Патогенез рассеянного склероза


Рассеянный склероз - патогенез

Патогенез рассеянного склероза складывается из комплекса иммунопатологических и патохимических реакций, развивающихся в нервной системе. Считается, что иммунные процессы индуцируются антигенными структурами ЦНС и прежде всего – основным белком миелина и гликопротеином миелина – макромолекулами олигодендроцита. Активация анергичных Т-лимфоцитов на периферии (вне ЦНС) является первым этапом иммунопатогенеза рассеянного склероза. Заметим, что клоны аутореактивных Т-лимфоцитов, реагирующих с собственными антигенами ЦНС, присутствуют и у здоровых людей, но в минимальных количествах и в неактивном состоянии.

Иммунологические изменения при рассеянном склерозе проявляются отклонениями клеточного и гуморального иммунитета. Со стороны клеточной реактивности определяются: снижение содержания Т-клеток супрессоров, подавление Т-клеточного ответа на митогены, невысокий потенциал NK-клеток и изменение продукции интерферонов, увеличение цитотоксичности мононуклеарных клеток, изменения в системе интерлейкинов.

Активность иммунопатологических реакций определяется уровнем антиген-представления в ткани и активностью адгезии клеток к эндотелию сосудов, активацией Т-клеток, которая при ответе на некоторые антигены может иметь поликлональный характер. Баланс супрессорных и активационных цитокинов, их растворимых рецепторов и ингибиторов носит решающее значение в прогрессировании иммунопатологического процесса в ЦНС.

Формирующиеся при рассеянном скдерозе в белом веществе головного и спинного мозга патологические очаги называются бляшками. Ведущая черта этих очагов – демиелинизация. Активация резидентных клеток ЦНС – микроглии и астроглии – стимулирует секрецию ими цитокинов и хемокинов (факторов, привлекающих клетки в очаг воспаления). В очаги мигрируют клетки гематогенного происхождения – моноциты/макрофаги, Т- и В-лимфоциты. Так начинается формирование бляшки. В очаге воспаления клетки секретируют множество активных молекул: цитокины, антитела, кислородные и азотные радикалы, протеазы. Эти молекулы являются основными факторами повреждения олигодендроцитов и миелина. Начавшееся разрушение миелина приводит к появлению в нем протеолитически активных фрагментов, что способствует его дальнейшему повреждению. По волокнам в очаге воспаления и демиелинизированным волокнам нарушено проведение нервного импульса, что и приводит к возникновению клинических симптомов. Одновременно с процессом демиелинизации идет и ремиелинизация, что особенно заметно на краях активной бляшки. Однако, несмотря на появление процесса ремиелинизации уже на ранних стадиях образования бляшки, восстановление миелиновой оболочки происходит недостаточно эффективно. Чем длительнее течение заболевания, тем менее выражен процесс ремиелинизации, что может быть связано со значительным уменьшением числа олигодендроцитов.

При длительной и выраженной демиелинизации наступает гибель аксонов, приводящая к появлению стойких симптомов. В ходе повреждения олигодендроцитов и миелина высвобождается большое количество аутоантигенов, дающих толчок к дальнейшему развитию аутоиммунного процесса. Регуляторные механизмы, обеспечивающие в норме баланс про- и противовоспалительных цитокинов и своевременную супрессию иммунного ответа, оказываются при рассеянном склерозе несостоятельными, что и обусловливает прогрессирование патологического процесса.

Эволюции бляшки свойственна цикличность. Повторное обострение проявляется воспалением по периферии зоны глиоза, очаг увеличивается в размерах. Наряду с этим появляются новые очаги, а некоторые могут регрессировать. Размеры очагов колеблются от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Формируются они вокруг сосудов (венул). Обычно очаги располагаются перивентрикулярно – у передних и задних рогов боковых желудочков, суправентрикулярно, в мозолистом теле. Часто они локализуются в стволе головного мозга и мозжечке, шейно-грудном отделе спинного мозга, в корешках черепных нервов, могут располагаться также и в зоне входа корешков в спинной мозг. В случае далеко зашедшего процесса очаги могут распространяться и на серое вещество головного мозга. Кроме очаговых изменений, рассеянному склерозу присущи и диффузные – признаки воспалительного процесса в оболочках, атрофия и глиоз белого вещества.

scleros.ru

Рассеянный склероз

ссылки Рассеянный склероз (множественный склероз, диссеминированный склероз)-демиелинизирующее заболевание, поражающее преимущественно лиц молодого возраста, характеризуется признаками многоочагового поражения нервной системы, волнообразным течением. Рассеянный склероз как нозологическая форма впервые был описан Шарко в 1866 г. Заболевание встречается преимущественно в северных странах с холодным климатом. В теплых странах и южных районах нашей страны встречается крайне редко. Этиология и патогенез рассеянного аклероза окончательно не выяснены. Большинство исследователей считают, что заболевание является инфекционно-аллергичеоким, определенную роль в его развитии на начальных этапах может играть вирусная инфекция. Предполагают, что нуклеиновые кислоты вируса, проникая внутрь клетки, изменяют состав ее собственных нуклеиновых кислот и тем самым нарушают синтез белков. Вновь образованные белковые соединения действуют как антигены, к которым в организме образуются специфические антитела (в частности, миелинотоксические). Основная роль при этом отводится аутоаллергическим механизмам - образующаяся цепная нейроаллергическая реакция антиген - антитело приводит к демиелинизации. Существенным фактором является повреждение глиальных клеток (олигодендроглии и швановских клеток) на ферментативном уровне и нарушение синтеза миелина. В участках демиелинизации обнаружено отсутствие некоторых липидов миелина: сфингомиелина, цереброзидов, холестерина, а также лецитина и кефалина, имеются данные о значительном нарушении метаболизма белков, углеводов, фосфорных соединений. В очагах демиелинизации уменьшается также содержание ряда аминокислот: фенилаланина, аргинина, глутаминовой кислоты. Распад протеолипидных комплексов миелина сочетается с деструктивными изменениями нервных и глиальных клеток, освобождением биогенных аминов: гистамина, ацетилхолина, серотонина и др., находящихся в клетках в связанном состоянии. Эти вещества имеют значение не только для местной нейроаллергической тканевой реакции, но и принимают участие в аллергической перестройке всего организма, посредством изменения проницаемости гематоэнцефалического барьера, функционального состояния вегетативной нервной системы, состава крови, общей сосудистой реакции.

Определенная роль в патогенезе рассеянного склероза принадлежит измененным лимфоидным клеткам ретикулоэндотелиальной системы (аутоагрессивные цитотоксические или иммунокомпетентные клетки).

Повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера сопровождается образованием комплекса антиген-антитело в нервной ткани и ее повреждением.В сыворотке крови и в спинномозговой жидкости отмечается повышение уровня антител, относящихся к у-глобулинам. Исследование отдельных фракций у-глобулинов в спинномозговой жидкости и сыворотке крови выявило увеличение количества иммуноглобулинов IgG, IgM, IgA [Тоurtellotte и др., 1964], особенно иммуноглобулина IgG, что позволяет рассматривать этот феномен в качестве дифференциально-диагностического признака рассеянного склероза [Poser, 1972].

Наряду с факторами клеточного, гуморального иммунитета на течение рассеянного склероза оказывают влияние парааллергические факторы, неспецифически изменяя иммунологическую реактивность организма: вирусные инфекции, эндокринные факторы, переохлаждение и др. В частности, показано, что в сыворотке крови больных рассеянным склерозом титр коревых антител выше, чем при ряде других неврологических заболеваний, а также у здоровых лиц. У многих больных рассеянным склерозом отмечается повышение титра антител к вирусам простого герпеса, паротита, краснухи и некоторым другим. Однако коревые иммунологические сдвиги при рассеянном склерозе могут быть обусловлены конституционными особенностями иммунологической системы больных и не свидетельствуют о причастности вируса кори к рассеянному склерозу. Не исключено, что для реализации нейротропных свойств предполагаемого вируса рассеянного склероза необходимо действие ряда дополнительных факторов, выявляющих неполноценность иммунологических механизмов организма.

В последнее время обсуждается вопрос генетической предрасположенности к заболеванию, связанной с наличием определенных антигенов тканевой несовместимости. У больных рассеянным склерозом значительно чаще, чем в популяции, встречаются серологически определяемые антигены HLA-A3 И HLA-B7, а также антиген HLA-DW2, определяемый в лимфоцитах.

Предположение о наследственной предрасположенности подтверждается тем, что сибсы заболевают более часто, чем дети и родители, монозиготные близнецы болеют рассеянным склерозом чаще, чем дизиготные. Хотя рассеянный склероз тяжелое органическое поражение нервной системы, в патогенезе наблюдающихся в клинике симптомов имеет место и изменчивое нарушение проведения импульса по нервным волокнам, обусловленное тем, что демиелинизирующиеся аксоны очень чувствительны к любым изменениям гомеостаза.

Макроскопически в разных отделах головного и спинного мозга обнаруживаются «склеротические бляшки», имеющие вид пятен серовато-розового цвета различной величины и более плотной консистенции, чем окружающая ткань. Наиболее часто бляшки располагаются в спинном мозге, мозговом стволе, мозжечке, белом веществе полушарий мозга, зрительных нервах. Микроскопически в свежей бляшке выявляется картина периаксиального неврита: демиелинизация нервных волокон, менее значительные изменения в осевых цилиндрах, теряющих непрерывность в отдельных участках. Нервные клетки меняются незначительно. Сосуды расширены, выявляются стазы, пе« риваокулярная инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками. Выражена пролиферация глиальных элементов, многие из которых выполняют фагоцитарные функции. Глия и соединительная ткань достигают наибольшего развития в участках погибшей нервной ткани; в расположенных здесь бляшках выявляется распад осевых цилиндров, обусловливающий необратимый характер изменений. При сохранности аксонов возможно восстановление нормальной структуры нервных волокон, что, вероятно, лежит в основе обратимости ряда клинических симптомов. В одно и то же время возможно обнаружение бляшек, находящихся в различных стадиях развития. При рецидивах может наблюдаться возникновение бляшек в других участках головного и спинного мозга, а также усиление процессов демиелинизации в старых очагах. Периферическая нервная система подвержена менее выраженным изменениям, однако могут быть обнаружены признаки демиелинизации нервных стволов и корешков. Рассеянный склероз отличается полиморфностью клинических сиптомов. Предложенные различными авторами классификации рассеянного склероза основываются на клинических признаках; наиболее простым и удачным является деление заболевания на церебральную, спинальную, цереброспинальную и гиперкинетичеокую формы.

Выделение определенной формы рассеянного склероза имеет условный характер; так, у больного со спинальной формой заболевания возможно присоединение через некоторое время признаков поражения головного мозга. Весьма характерно возникновение заболевания в молодом возрасте, преимущественно в 20-40 лет; известны случаи развития рассеянного склероза в детском и пожилом возрасте. Появлению рассеянного склероза нередко предшествуют перенесенные общие инфекции, охлаждение организма. В большинстве случаев ранними и типичными признаками рассеянного склероза являются двигательные расстройства, неврит зрительных нервов, нарушение тазовых функций - чаще задержка мочеиспускания, императивные позывы к мочеиспусканию. Двигательные расстройства проявляются нижним спастическим парапарезом, гемипарезом, мозжечковыми симптомами: нарушение координации, интенционный тремор, атаксия, скандированная речь. Определенной особенностью спастических парезов является преобладание высокого мышечного тонуса над слабостью мышц. У многих больных обнаруживаются высокие сухожильные и надкостничные рефлексы, клонусы стоп и коленных чашечек, пирамидные симптомы без признаков снижения силы. Характерна спастико-атактическая походка больного. Снижение, неравномерность или отсутствие брюшных рефлексов - почти: постоянный признак рассеянного склероза. Другими частыми симптомами рассеянного склероза являются: мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, диплопия (обычно поражение отводящего нерва), неврит лицевого нерва, особенно у больных детского и молодого возраста. В отдельных случаях ведущими признаками рассеянного склероза являются гиперкинезы: тремор головы, грубый (рубральный) тремор в руках, ногах, что порой лишает больных способности передвигаться, обслуживать себя. Диагностическое значение имеет обнаружение одностороннего или (реже) двустороннего ретробульбарного неврита, клинически: появляющегося снижением зрения или (в поздних случаях) полной слепотой на один глаз. Характерная обратимость офтальмологических симптомов. При исследовании поля зрения устанавливаются центральная скотома, гемианопсия и другие изменения.

На глазном дне часто обнаруживаются побледнение височных половин дисков зрительных нервов. В поздних стадиях заболевания диагностируют частичную пли полную атрофию сосочков зрительного нерва. При исследовании чувствительности отмечаются расстройства вибрационной чувствительности на нижних, редко - и на верхних конечностях; у некоторых больных нарушается мышечно-суставная чувствительность. Расстройства болевой и температурной чувствительности выражены обычно незначительно. Характерно преобладание субъективных признаков над объективными изменениями чувствительности: многие больные отмечают преходящие парестезии в дистальных отделах конечностей, умеренные корешковые боли. Лишь в единичных случаях обнаруживаются выраженные нарушения чувствительности: анестезия, диссоциированные расстройства по типу синдрома Броун-Секара, обусловливающие необходимость дифференцировать рассеянный склероз со спинальной опухолью. Нарушение психики более выражено в поздних стадиях болезни: эйфория, ослабление критики, иногда деменция. Общими клиническими признаками рассеянного склероза являются: волнообразность течения, нередко - полная обратимость симптомов на ранних стадиях заболевания, наличие признаков поражения различных отделов нервной системы. При рецидивах рассеянного склероза возможно появление (или усиление) прежних симптомов и присоединение новых.

Характерна значительная вариабельность одного и того же симптома, в основе чего лежат изменения проводимости по демиелинизированным волокнам в условиях изменения гомеостаза. В более поздних стадиях признаки болезни становятся стойкими и резко выраженными, инвалидизируя больных. Течение болезни в большинстве случаев занимает многие годы; летальный исход - от интеркуррентных инфекций. Спинномозговая жидкость обычно прозрачная, имеющая слабоположительные или отрицательные белковые реакции, нередко повышение белка до 0,6-1°/оо, иногда плеоцитоз до 10-50 в 1 мкл. Коллоидная реакция Ланге у большинства больных имеет паралитический характер. Наиболее значительно меняется содержание IgG-глобулинов. Особенно выражены изменения в спинномозговой жидкости в период обострения заболевания.

Дифференциальный диагноз рассеянного склероза

Дифференциальный диагноз рассеянного склероза на начальных этапах проводят с невротическими расстройствами, особое значение имеет при этом выявление признаков органического поражения нервной системы. Спинальные фермы рассеянного склероза могут напоминать опухоль спинного мозга, отличаясь меньшей выраженностью парезов (преобладает спастика), чувствительных и тазовых расстройств; в сложных случаях диагностике помогает пункция (наличие блока субарахноидального пространства при опухоли спинного мозга). От болезни Штрюмпеля рассеянный склероз отличается наличием признаков поражения других отделов нервной системы. Опухоль мозжечка или невринома слухового нерва исключается на основании отсутствия при рассеянном склерозе внутричерепной гипертензии; у больных рассеянным склерозом клиническая симптоматика, как правило, имеет связь не с одним очагом. В отдельных случаях - при наличии гемиплегии приходится дифференцировать сосудистое (инфаркт мозга) и демиелинизирующее заболевание; важен учет данных анамнеза, полного клинического обследования: признаки атеросклероза, АД, связь симптомов с определенным сосудистым бассейном - при сосудистом генезе гемиплегии.

Гиперкинетическая ферма рассеянного склероза может напоминать дрожательную форму гепатоцеребральной дистрофии. В то же время имеется ряд признаков, типичных для рассеянного склероза: ретробульбарный неврит, пирамидные симптомы, тазовые расстройства; для гепатоцеребральной дистрофии патогномонично роговичное кольцо Кайзера-Флейшера, изменение метаболизма меди и аминокислот, снижение церулоплазмина в крови больных. Весьма сложен и может быть условен дифференциальный диагноз острого рассеянного энцефаломиелита и рассеянного склероза. По-видимому, нет такого симптома, который мог бы быть при одном и отсутствовать при другом заболевании. Определенное значение может иметь выраженность общемозговых и общеинфекционных симптомов при развитии энцефаломиелита, а также острота появления признаков диффузного поражения головного и спинного мозга, в последующем - регресс клинической симптоматики, наличие в ряде случаев стойких остаточных явлений. Окончательное суждение в пользу того или иного заболевания может быть сделано на основании динамического наблюдения за больными-ремиттирующее течение при рассеянном склерозе, присоединение новых симптомов, изменение психики.

Лечение рассеянного склероза

В настоящее время для лечения рассеянного склероза применяют препараты, подавляющие механизмы аутоаллергии. С этой целью назначают кортикостероидные средства, преднизолон, дексаметазон и их аналоги. Гормональная терапия наиболее целесообразна при возникновении или обострении процесса. Довольно широко используют преднизолон: терапевтические дозы 40-60-80 мг и более в сутки назначают в два приема, основную дозу - утром. (Гормональные препараты можно назначать ежедневно или через день). В последующем дозу постепенно уменьшают; курс лечения преднизолоном в среднем составляет один месяц, после чего по показаниям могут быть рекомендованы поддерживающие дозы - 5-10 мг в сутки. Иммунодепрессанты целесообразно сочетать с препаратами, влияющими на метаболизм, в частности белков и липидов (инъекции никотиновой кислоты, витамины группы В, АТФ, церебролизин, глутаминовая кислота, метионин, алоэ, лецитин, липоцеребрин, линетол), и средствами, укрепляющими сосудистую стенку (рутин, аскорбиновая кислота, хлорид кальция). Отдельные авторы рекомендуют тимэктомию [Вейн А. М., 1980], учитывая роль вилочковой железы в иммунном ответе. Однако этот метод не может быть предложен для широкого применения в практике. Применяют также антигистаминные средства. В качестве стимулирующих воздействий назначают индуктотермию на область надпочечников, дробные переливания плазмы, гамма-глобулин. По показаниям назначают симптоматические средства: антихолинэстеразные препараты, миорелаксанты, психотропные препараты. Применяются лечебная физкультура и общеоздоровительные мероприятия.

Профилактика рассеянного склероза

Больные должны избегать инфекций, охлаждений, переутомления. При появлении признаков общей инфекции необходимо соблюдение постельного режима, назначение сульфаниламидных препаратов, антигистаминных средств. Больным женщинам рекомендуется избегать беременности, так как в этот период обычно обостряется течение рассеянного склероза.

Неврологи в Москве

Неврологи в Москве

vse-zabolevaniya.ru

Рассеянный склероз

Рассеянный склероз – хроническое демиелинизирующее прогрессирующее воспалительное заболевание, которое характеризуется многочисленными очагами поражения в центральной и, в меньшей мере, периферических нервных структурах.

Эпидемиология

В преобладающем большинстве эпизодов первые проявления заболевания возникают в возрастной группе 12−55 лет, в отдельных случаях заболевание развивается у детей и лиц более старшего возраста. Подобному заболеванию больше подвержены женщины в 1,8 раза.

Заболевание чаще выявляют в регионах с прохладными климатическими условиями. В зависимости от частоты встречаемости заболевания принято различать следующие регионы:

− с повышенным показателем распространенности (50 эпизодов на 100000 жителей): северные и центральные регионы Европы, северные регионы США, южные области Австралии и Канады, Новая Зеландия;

− со средним показателем распространенности (10−50 эпизодов на 100000 жителей): южные регионы Европы и США, север Австралии;

− с низким уровнем распространенности (до 10-ти эпизодов на 100000 жителей): Южная Америка, Африка, Азия и Океания.

В России рассеянный склероз больше распространен в западном и центральном регионах средней полосы. В последние десятилетия фиксируется повышение заболеваемости в Сибири и на Дальнем Востоке.

В Украине рассеянным склерозом болеют около 20000 человек.

Этиология

Рассеянный склероз рассматривается как мультифакторное заболевание, которое развивается под влиянием вирусов или других микроорганизмов, экологических и климатогеографических факторов, наследственной предрасположенности, реализуемой полигенной системой, определяющей особенности иммунного ответа и метаболизма.

Патогенез

Доминирующее значение в патогенезе рассеянного склероза отводится иммунопатологическим реакциям.

Первоначально развивается активация периферических (вне центральной нервной системы) аутореактивных T-клеток к агентам миелина CD4+. При этом процессе T-клетки взаимодействуют с антигеном дендритных клеток, в результате чего происходит пролиферация и дифференциация преимущественно в T-хелперы 1-го типа, которые способны продуцировать провоспалительные цитокины и этим стимулировать активацию иных иммунокомпетентных клеток.

В последующем T-хелперы преодолевают гематоэнцефалический барьер, где возникает реактивация T-клеток антигенпрезентирующими клетками (макрофаги и микроглия, в меньшей степени – эндотелий сосудов мозга); в конечном итоге возрастает выработка воспалительных цитокинов.

При развившейся воспалительной реакции снижается защитная функция гематоэнцефалического барьера, изменяется B-клеточная толерантность с нарастанием титров антител к некоторым структурам миелина и олигодендроглии.

Усиливается выработка провоспалительных цитокинов, активных форм кислорода, эйкозаноидов, активированных T-клетками, макрофагами и микроглией, а также активируется система комплемента.

Результатом подобных процессов является демиелинизация с повреждением нервного волокна уже на первоначальных этапах патологического процесса, гибель олигодендроглиоцитов, и формирование бляшки (астроглиоз). Относительно недавние исследования подтверждают, что хронические изменения преимущественно связаны с гибелью аксонов.

Развитие неврологических нарушений в стадию обострения связано с воспалением, отеком и блокадой проведения нервного сигнала.

Стойкие нарушения связаны с нейродегенеративными изменениями и астроглиолизом, необратимо нарушающим распространение нервного импульса.

Хронизация рассеянного склероза является результатом иммунного ответа на дополнительные антигены, появляющиеся в центральной нервной системе, – феномена, известного как «расширение эпитопов».

Клиническая картина

Для данного заболевания не существует ни одного специфического проявления, поэтому клиническая симптоматика отличается существенным разнообразием.

Полиморфизм симптоматики вызывает большие трудности при постановке диагноза в дебюте болезни.

С одинаковой частотой начало заболевания может характеризоваться одним или несколькими симптомами.

Одним из наиболее часто встречающихся симптомов является возникновение слабости в ногах. Следующей по частоте встречаемости группой симптомов являются чувствительные и зрительные нарушения.

Изменения чувствительности характеризуются парестезиями, ощущением онемения в различных областях тела, в более редких случаях – корешковыми болями, чувством прохождения тока по позвоночнику (симптом Лермитта).

Зрительные расстройства часто проявляются оптическим (чаще ретробульбарным) невритом со значительным снижением зрения и, как правило, с хорошим восстановлением в последующем; в более редких случаях заболевание начинается с двухстороннего неврита.

В отдельных случаях рассеянный склероз начинается с покачивающейся походки, сопровождающейся головокружением и нистагмом.

Изредка в начале заболевания могут развиваться нарушения функционирования тазовых органов в виде задержек или частых позывов на мочеиспускание.

Характерная особенность раннего периода заболевания – постепенное возникновение отдельных симптомов.

В развернутой клинической стадии заболевания наиболее часто определяется симптоматика поражения пирамидных, мозжечковых и чувствительных путей, некоторых черепно-мозговых нервов и нарушения функционирования тазовых органов.

Некоторые симптомы могут отличаться нестойкостью или варьировать не только в течение нескольких суток, но и даже часов.

Наиболее часто при рассеянном склерозе определяется следующая клиническая симптоматика:

  • Парезы относятся к наиболее частому проявлению заболевания, особенно нижний спастический парапарез, в более редких случаях развивается трипарез или тетрапарез.

Обращает на себя внимание зависимость выраженности спастичности от позы больного. Так, в положении лежа мышечная гипертония менее интенсивна, чем в вертикальном положении, особенно это выражено при ходьбе.

  • Проявления рассеянного склероза при поражении мозжечка и его связей. Развивается статическая и динамическая атаксия, дисметрия, гиперметрия, асинергия, интенционное дрожание, промахивание при выполнении координаторных проб, скандированная речь и мегалография, ослабление мышечного тонуса.
  • Наиболее характерным симптомом болезни считают отсутствие или снижение кожных брюшных рефлексов, часто ассиметричное, в то же время отмечают повышение глубоких рефлексов передней стенки живота.
  • У многих больных рассеянным склерозом вызываются стопные патологические рефлексы сгибательного и разгибательного типов. Довольно часто развиваются кистевые патологические рефлексы. Часто наблюдается клонус стоп, в более редких случаях – надколенников, иногда развиваются рефлексы защиты.
  • У 30% пациентов развиваются рефлексы орального автоматизма, а на поздних стадиях заболевания возможны насильственный смех и плач.
  • Нередко развиваются нарушения чувствительности: как субъективные (парестезии или болевые ощущения различной локализации), так и объективные (снижение вибрационной и суставно-мышечной чувствительности, преобладающие в нижних конечностях, которые утяжеляют нарушения статики и координации).
  • Нистагм является частым проявлением рассеянного склероза. При формировании патологического очага в стволе мозга возникает горизонтальный нистагм с роторным компонентом; монокулярный – с вовлечением в процесс мозжечка; и вертикальный – с поражением оральных отделов ствола головного мозга.
  • Поражение черепно-мозговых нервов характеризуется зрительным (оптическми) невритом. Специфичным является синдром межъядерной офтальмоплегии, связанной с возникновением демиелинизации в системе заднего продольного пучка.
  • Синдром «клинического расщепления», который характеризует несоответствие между симптомами поражения одной или нескольких функциональных систем.
  • В отдельных случаях при употреблении горячей пищи или горячего душа возникает ухудшение состояния пациента: снижается острота зрения, усугубляются парезы и нарушается координация движений, ­– всё самостоятельно возвращается к исходному состоянию в течение получаса.
  • На поздних стадиях заболевания развиваются полиневропатии и радикулопатии.
  • Пароксизмальные проявления характеризуются тоническими судорогами и спазмами; преходящей дизартрией или атаксией; невралгией тройничного нерва. Более тяжелые случаи течения заболевания могут сопровождаться эпилептическими приступами.
  • Расстройства функции тазовых органов проявляются в виде императивных позывов и/или задержек мочеиспускания, запора, редко – недержания кала. Типичны половая слабость у мужчин и нарушение менструального цикла у женщин.
  • Для многих больных рассеянным склерозом свойственны нейропсихологические нарушения.

Рассеянный склероз в 85–90% эпизодов характеризуется ремиттирующим течением, которое подразделяется на:

– период возникновения новых симптомов или утяжеления существующих длительностью более одних суток (обострение, экзацеребрация),

– период регресса симптоматики (ремиссия), продолжительность которого составляет от 1-го месяца до десятилетий; выраженность симптоматики заболевания в этом периоде может существенно уменьшаться или полностью купироваться,

– период стабилизации.

Продолжительность ремиттирующего течения в каждом случае индивидуальна, в преобладающем большинстве оно случаев трансформируется во вторично-прогрессирующее течение, когда при наличии явных обострений и ремиссий в прошлом развивается стадия хронического прогрессирования с периодами обострения и стабилизации. При каждом последующем обострении остаточная симптоматика исподволь нарастаюет.

Устойчивый неврологический дефицит развивается из-за постоянно прогрессирующей дегенерации аксонов и уменьшения компенсаторных возможностей головного мозга. Стойкие нарушения у 50% больных формируются на протяжении около 10-ти лет, у 80% – в течение 25-ти лет.

Первично-прогрессирующая форма заболевания встречается у 10–15% больных и отличается прогрессированием нейродегенеративных изменений нервной системы без явных обострений и ремиссий в течение всего периода болезни.

Отдельно необходимо выделить относительно редкие варианты течения рассеянного склероза:

– злокачественный «вариант Марбурга» с обширным поражением ствола мозга и быстрым накоплением неврологической симптоматики;

– ювенильная форма, возникающая в 8–12-летнем возрасте, достигает своего пика в отрочестве – и в последующем не прогрессирует, а неврологический дефицит сохраняется стабильным продолжительный период времени, хотя в некоторых эпизодах трансформируется рецидивирующий рассеянный склероз.

Диагностика

Диагностика рассеянного склероза нередко сопровождается определенными трудностями из-за отсутствия патогномоничных признаков заболевания.

Ни один из лабораторных или инструментальных методов исследования не позволяет с абсолютной достоверностью подтвердить диагноз рассеянного склероза.

В настоящее время наиболее часто прибегают к диагностическим признакам МакДональда, пересмотренных в 2010 г.

Верификация диагноза рассеянного склероза базируется на сопоставлении клинической симптоматики и сведений параклинических обследований, в том числе  анализе характерных повреждений на МРТ, при исследовании ликвора, а иногда и вызванных потенциалах.

Для рассеянного склероза свойственно нарастание содержания в ликворе IgC, что встречается при неспецифической стимуляции иммунитета. Немаловажное значение отводится выявлению олигоклонального синтеза IgG, повышенное содержание которого фиксируется даже на первоначальных этапах заболевания в 90–95% случаев.

Показатель количества свободных легких цепей иммуноглобулинов (каппа-цепей) считается наиболее информативным для подтверждения рассеянного склероза. Накопление каппа-цепей взаимосвязано со степенью активности патологического процесса.

Исследование вызванных потенциалов является методом, характеризующим степень сохранности некоторых проводящих путей.

Изменения слуховых вызванных потенциалов выявляются у 50% страдающих рассеянным склерозом. Изменения соматосенсорных вызванных потенциалов выявляются приблизительно у 70% пациентов с рассеянным склерозом. Изменения зрительных вызванных потенциалов подтверждаются у 80% больных рассеянным склерозом.

При помощи магнитно-резонансной томографии возможно выявить и оценить участки демиелинизации, подтвердить положительную корреляцию при рассеянном склерозе между тяжестью болезни и выраженностью когнитивных расстройств и степенью тотальной атрофии мозга.

В последнее десятилетия для верификации рассеянного склероза все больше используется позитронно-эмиссионная томография, которая дает возможность количественной оценки степени несостоятельности гематоэнцефалического барьера, благодаря которой возможно получить более детальные сведения о выраженности активности демиелинизирующего процесса.

Всеобще признанной методикой диагностики рассеянного склероза остается изучение анамнестических сведений, клинико-иммунопатологических особенностей, результатов магнитно-резонансной томографии и анализа ликвора.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику осуществляют с энцефаломиелитом, оптикомиелитом, васкулитами, хронической ишемией головного мозга, тромбофилией, мигренью (с очагами Мр-сигнала при магнитно-резонансной томографии), наследственно обусловленными заболеваниями (спиноцеребеллярная атаксия, параплегии, метаболические, лизосомальные и митохондральные заболевания, лейкодистрофии).

Общие принципы лечения

Патогенетическое лечение рассеянного склероза предусматривает ниже указанные приоритетные задачи:

– устранение обострений и случаев выраженного нарастания активности болезни;

– недопущение обострений и усугубления инвалидности.

В периоде обострения заболевания базовыми фармпрепаратами считаются стероидные гормоны, главным образом препараты метилпреднизолона в максимально допустимой ударной дозировке. Целью их назначения является стабилизация функционирования гематоэнцефалического барьера, ограничение воспалительных и аутоиммунных процессов, прекращение деструкции миелиновых волокон. Кортикостероиды фактически не изменяют формирование патологических изменений в последующем. Самым эффективным патогенетическим лечением считается иммуномодулирующая терапия, своевременное применение которой позволяет объективно уменьшить количество обострений при ремиттирующем течении рассеянного склероза.

Приоритетным направлением иммуномодулирующего лечения является наиболее раннее начало фармакотерапии пациентов с ремиттирующим течением, имеются подтверждения о необходимости назначения фармпрепаратов для иммуномодулирующего лечения даже до постановки верифицированного диагноза у больных после первого демиелинизирующего эпизода, с повышенным риском прогрессирования по результатам магнитно-резонансной томографии.

Прогноз

При первично прогредиентном течении заболевания прогноз заболевания неблагоприятный, при ремиттирующем – относительно хороший. Рассеянный склероз с поздним развитием ассоциируется с плохим прогнозом и быстрой прогрессией инвалидности.

Профилактика

Специфических мер профилактики рассеянного склероза не существует.

piluli.kharkov.ua

Этиология и патогенез рассеянного склероза

Причина возникновения рассеянного склероза пока точно не выяснена. Считается, что РС – вирусиндуцированное заболевание, причём в его возникновении имеет значение совместное влияние персистирующих в организме вирусов у лиц с генетически дефектной иммунной системой и что запуск патологического процесса происходит в детском возрасте. Значение вирусов подтверждают высокие титры противовирусных антител в крови и цереброспинальной жидкости и выделение вирусов из тканей больных. Большинство вирусологов предпочтение отдают вирусам кори. Но есть и другая точка зрения, согласно которой в происхождении РС имеет значение другие вирусы – герпеса, энтеровирусы (Коксаки, ECHO) и др.

Доказана связь между некоторыми детерминантами гистосовместимости и развитием заболевания. Существует несколько гипотез, объясняющих это явление

1. Гипотеза сцепления.

Существует ген, сцепленный с HLA-геном, т.е. HLA-ген служит маркёром другого гена, который вовлечён в процесс ассоциированной болезни.

2. Гипотеза мимикрии.

Если определённый микроорганизм обладает антигенностью, сходной с антигенностью какого-либо антигена HLA, то человек с этим HLA-антигеном будет толерантен не только с собственному антигену, но и к перекрестно реагирующему инфекционному агенту.

3. Гипотеза «изменённого своего».

Иммунный ответ индуцируется гибридным антигеном, состоящим из вируса и HLA-антигена. Возможны сочетания лишь некоторых детерминант гистосовместимости и вирусных антигенов, которые и приводят к заболеваниям с иммунным механизмом.

4. Рецепторная теория.

Антиген HLA определённых клеток является непосредственным рецептором для некоторых вирусов.

Кроме того генетическая предрасположенность при РС реализуется и через гены, кодирующие тип ацетилирования, полиморфизм пропердинового фактора и тяжёлые цепи иммуноглобулинов.

Возникновение рассеянного склероза связано с индивидуальным сочетанием эндогенных и экзогенных факторов риска.

К эндогенным факторам прежде всего относят комплекс локусов генов HLA II класса.

Среди внешних факторов могут иметь значение: зона проживания в детском возрасте, особенности питания, частота вирусных и бактериальных инфекций, но ни один взятый изолированно фактор не может иметь значение в возникновении рассеянного склероза и только определенное сочетание ряда факторов приводит к развитию болезни. В организме таких людей, имеющих генетическую несостоятельность регуляторных систем иммунитета, происходит активация иммунной системы одним из неспецифических провоцирующих факторов (вирусной инфекцией, травмой, стрессовой ситуацией и т.д.). При этом антиген–стимулированные макрофаги и активированные Т–хелперы фиксируются на клетках эндотелия гематоэнцефалического барьера. У больных рассеянным склерозом, проницаемость ГЭБ увеличена и происходит миграция NK-лимфоцитов и активированных Т–лимфоцитов в паренхиму мозга, повышение уровня провоспалительных цитокинов, активируются В–лимфоциты, которые начинают синтезировать противомиелиновые антитела, и таким образом формируется очаг иммунного воспаления с последующей его демиелинизацией.

Макроскопически в паренхиме головного и спинного мозга рассеяны разных размеров образования (бляшки) серого (старые) или розовато (свежие) цвета. Вокруг «свежих» бляшек имеется инфильтрация и зона отёка, определяется гиперплазия дендроглии, жировое перерождение миелина, вторичная сосудистая инфильтрация, лимфоидные и макрофагальные скопления и спазм капилляров. Бляшки располагаются в любом отделе белого вещества головного и спинного мозга, но - чаще возле желудочков больших полушарий, стволе мозга, мозжечке, хиазме зрительных нервов и в области гипоталамуса.

Чаще вceгo заболевание начинается в возрасте 20-40 лет, редко после 50 лет. С увеличением широты увеличивается и распространенность заболевания: в районе экватора она составляет 1:100 000 человек, а в северном полушарии доходит до 80:100 000 населения.

Женщины заболевают на много чаще мужчин, у 50% пациентов с невритом зрительного нерва впоследствии развивается рассеянный склероз.

Течение заболевания характеризуется обострениями и ремиссиями: непрерывно возвратное течение (чередование эпизодов ухудшения и улучшения), вторично прогрессирующее (постепенное ухудшение, на которое накладываются рецидивы заболевания), первично прогрессирующее (постепенное ухудшение с самого начала заболевания).

www.studfiles.ru


Смотрите также