Сестринский процесс при сотрясении головного мозга


повреждения головного мозга

Категория: Сестринское дело в хирургии/Хирургические заболевания и повреждения головы

Повреждения головного мозга возникают вследствие ушиба головы или перелома костей черепа. Различают сотрясение, ушиб и сдавливание головного мозга.

Сотрясение головного мозга

Характеризуется функциональными расстройствами головного мозга, носящими обратимый характер. Отмечаются кратковременная потеря сознания, тошнота, однократная рвота, нарушение дыхания (частое, поверхностное), головная боль, слабость, брадикардия. Пациент не помнит событий, предшествовавших травме и во время травмы.

После сотрясения длительно сохраняется головная боль, головокружение, шум в ушах, раздражительность, нарушение сна, потливость, то есть вегетативные нарушения сосудов головного мозга. При отсутствии лечения или неадекватном лечении последствия сотрясения головного мозга могут проявиться даже через десятки лет атеросклерозом сосудов головного мозга. гипертонией.

Первая помощь заключается в обеспечении пациенту физического и психического покоя. Транспортировка на носилках в положении лёжа с приподнятой и повёрнутой набок головой. К голове прикладывают холод. Внутримышечно вводят 5 мл 50% анальгина, внутривенно - 40% раствор глюкозы. Обязательна рентгенография черепа.

Лечение

Постельный режим, снотворные, витамины, сердечные. При проявлении признаков повышения внутричерепного давления предпринимают с диагностической и лечебной целью спинномозговую пункцию. Проводят дегидратационную терапию.

Ушиб головного мозга

Ушиб головного мозга характеризуется наличием очаговых расстройств в связи с повреждением вещества мозга. В веществе мозга отмечаются разрывы, размозжения и кровоизлияния, которые могут располагаться как в коре, так и в белом веществе головного мозга. Развивается отёк, набухание мозга, повышение спинномозгового давления. Функциональные расстройства носят выраженный и устойчивый характер.

Клиническая картина

В клинической картине помимо общемозговых симптомов чётко выражены очаговые симптомы, характерные для поражения участка полушария или ствола мозга.

Различают ушибы лёгкой, средней и тяжёлой степени.

При лёгкой степени отмечаются умеренные проявления общемозговых и очаговых симптомов: асимметрия рефлексов, лёгкий центральный парез мимической мускулатуры и языка, нарушение речи и зрения. Продолжительность потери сознания 2-3 часа.

При средней степени - все симптомы более выражены, появляются симптомы повреждения ствола головного мозга. Сознание может отсутствовать до суток.

Тяжёлая степень характеризуется длительной потерей сознания (несколько недель), отмечаются выраженные и устойчивые стволовые симптомы (температура тела повышается до 40°С, наблюдаются расстройство дыхания, тахикардия).

Происходят нейродистрофические поражения внутренних органов, геморрагии, кровоизлияния. Прогноз всегда сомнителен, так как функции головного мозга могут не восстановится.

Первая помощь заключается в обеспечении проходимости дыхательных путей.

Лечение

Лечение в нейрохирургическом отделении или реанимации. После интубации трахеи пациента переводится на искусственную вентиляцию лёгких. Инфузионная терапия включает дегидратацию гипертоническими растворами, мочегонные, гормоны. Проводится обезболивающая терапия, назначаются нейролептики, антибиотики для профилактики пневмоний, симптоматическая терапия. Лечение длится не менее месяца с последующим наблюдением психоневролога.

Сдавление головного мозга

Сдавление головного мозга возникает при тяжёлой черепно-мозговой травме, если она сопровождается внутричерепным кровоизлиянием или отёком мозга.

Симптомы сдавления нарастают при продолжающемся внутричерепном кровотечении.

Клиническая картина

Клинически это проявляется усилением головной боли, слабостью, неоднократной рвотой, кратковременным возбуждением, сужением зрачков, их слабой реакцией на свет, редким и напряжённым пульсом, учащённым дыханием.

Сдавление головного мозга не сразу появляются этими симптомами, так как увеличение объёма внутричерепного содержимого временно компенсируется выдавливанием спинно-мозговой жидкости из полости черепа в спинно-мозговое пространство.

Поэтому имеется светлый промежуток, после которого пациент впервые после травмы или повторно теряет сознание. За пациентом необходимо постоянно наблюдать в течение 6-8 часов после травмы, чтобы не пропустить нарастание сдавления головного мозга. Велика опасность гибели мозга вследствие ишемии от сдавления.

Кровоизлияние (гематома) может располагаться кнаружи от твёрдой мозговой оболочки - эпидуральная гематома, под твёрдой мозговой оболочкой - субдуральная гематома, под мягкой мозговой оболочкой - субарахноидальная гематома, в веществе мозга - внутрицеребральная и в желудочках мозга. Наличие крови в спинномозговой жидкости говорит о субарахноидальном кровоизлиянии, в то же время отсутствие крови в спинномозговой жидкости не исключает наличия внутричерепного кровоизлияния.

Ранее появление судорог свидетельствует о быстром нарастании внутричерепного давления.

Специальные методы исследования при подозрении на сдавление головного мозга:

  • электроэнцефалография;
  • рентгенография черепа в 2-х проекциях;компьютерная томография;
  • эхоэнцефалография;
  • компьютерная томография;
  • ангиография.

Первая помощь

Пациента как можно быстрее необходимо доставить в нейрохирургическое отделение. При постановке диагноза внутричерепного кровоизлияния и уточнения локализации гематомы над этим местом делают трепанацию черепа, опорожняют гематому, останавливают кровотечение.

После операции показан постельный режим в течении 3-6 недель, проводится дегидратационная терапия, симптоматическая терапия, антибиотики, снотворные и седативные средства.

Уход за пациентами с черепно-мозговой травмой

Медицинская сестра при уходе за такими пациентами следит за соблюдением постельного режима, разъясняя пациенту и его родственникам последствия его нарушения: выполняет назначения врача.

Пролежни относятся к наиболее распространённой проблеме, с которой сталкиваются при восстановительном лечении больных неврологического профиля. Наиболее часто пролежни возникают в области крестца, седалищного бугра, большого вертела бедренной кости, пяточной области. У больных, длительно лежащих на спине, пролежни могут возникать в области затылка, а в случаях кифоза грудного отдела позвоночника - над остистыми отростками позвонков. Для профилактики пролежней всё бельё должно быть сухим и без складок. Все ссадины на коже промывают 3% раствором перекиси водорода и смазывают 1% раствором бриллиантовой зелени (на лице) либо 3% раствором настойки йода (на туловище и конечностях). Кожа туловища регулярно протирается 3% раствором камфорного спирта. Каждые 2-3 часа меняют положение больного. Под пятки, крестец, лопатки и другие костные выступы подкладывают резиновые круги. Пролежень - это участок ишемии и некроза тканей, возникающий в области постоянного давления на ткани (обычно — над костными выступами).

Для предупреждения тромбоэмболии ноги укладывают так, чтобы не было сдавления вен, ноги бинтуют эластичными бинтами. Обеспечение полноценного питания, контроль за нормальной функцией кишечника и выведением мочи также входит в комплекс мероприятий, направленных на поддержание нормальной жизнедеятельности организма и на скорейшее восстановление нарушенных функций.

См. хирургические заболевания и повреждения головы

Саенко И. А.

Источники:

  1. Барыкина Н. В. Сестренское дело в хирургии: учеб. пособие/Н. В. Барыкина, В. Г. Зарянская.- Изд. 14-е. - Ростов н/Д: Феникс, 2013.
  2. Барыкина Н. В. Хирургия/Н. В. Барыкина.- Ростов н/Д: Феникс, 2007.

m-sestra.ru

чмт

черепно-мозговая травма: первая помощь

Учитывая серьезность последствий, которые влечет за собой черепно-мозговая травма, первая помощь в обязательном порядке должна включать в себя следующие меры:

  • Пострадавший укладывается на спину, при этом контролируется общее его состояние (дыхание, пульс);

  • При отсутствии сознания у пострадавшего, его необходимо уложить на бок, что позволяет обеспечить профилактику попадания рвотных масс в дыхательные пути в случае возникновения у него рвоты, а также исключит возможность западания языка;

  • Непосредственно на рану накладывается повязка;

  • Открытая черепно-мозговая травма предусматривает необходимость в обкладывании бинтами краев раны, после чего уже накладывается сама повязка.

Обязательными условиями для вызова скорой помощи являются следующие проявления данного состояния:

  • Обильное кровотечение;

  • Кровотечения из ушей и из носа;

  • Сильная головная боль;

  • Отсутствие дыхания;

  • Спутанность сознания;

  • Потеря сознания на время более нескольких секунд;

  • Нарушения в равновесии;

  • Слабость рук или ног, невозможность подвижности той или иной конечности;

  • Судороги;

  • Многократная рвота;

  • Нечеткость в речи.

Обязательным вызов скорой помощи становится также в случае получения открытой черепно-мозговой травмы. Даже при хорошем самочувствии после оказания первой помощи пострадавшему следует обратиться к врачу (посетить травмпункт).

Недопустимые действия при черепно-мозговой травме

Важные моменты, которые недопустимы при черепно-мозговой травме:

  • Принятие пострадавшим сидячего положения;

  • Поднятие пострадавшего;

  • Пребывание пострадавшего без присмотра;

  • Исключение необходимости обращения к врачу.

Сотрясение головного мозга

Сотрясение головного мозга – травматическое повреждение, ха­рактеризующееся симптомами диффузного поражения головного мозга.

Морфологических изменений в тканях и при компьютерной томографии нет.

Клинические признаки.

· кратковременная потеря сознания;

· головная боль, тошнота, рвота;

· вестибулярные расстройства (бледность кожных покровов, брадикардия или тахикардия);

· ретроградная амнезия;

· изменение тонуса сухожильных рефлексов;

· координаторные нарушения;

Сотрясение головного мозга относится к ДАП легкой степени (Л.Б.Лихтерман).

I. Первая помощь:

· уложить головной конец на 15-300 выше горизонтали;

· пузырь со льдом к голове;

· повернуть голову набок (если пострадавший без сознания и нет признаков травмы шейного отдела позвоночника);

· при наличии кровоточащей раны асептическая давящая повязка;

· ненаркотические анальгетики;

· при длительной потере сознания (больше 3-5 минут) вызвать скорую помощь, во всех других случаях направить к невропатологу.

· госпитализация в нейрохирургический стационар.

П. Принцип лечения

· постельный режим 5 дней;

· седативная терапия (феназепам, рудотель);

· анальгетики;

Ушиб головного мозга

Ушиб головного мозга - травматическое повреждение мозговой ткани.

Клинические признаки зависят от локализации контузионных очагов и выраженности разрушений ткани мозга, а также от наличия и выраженности дислокации мозга.

Степени тяжести ушиба головного мозга.

Легкая степень:

  • потеря сознания от 15 до 30 мин.;

  • головная боль, головокружение, тошнота, рвота;

  • глубокая ретроградная амнезия;

  • симптомы выпадения: исчезновение рефлексов, определенных видов чувствительности, движений определенных групп мышц (зависят от локализации ушиба);

  • эписиндром (судороги скелетных мышц).

Средняя степень тяжести.

· потеря сознания от 1 часа;

· оглушение, сопор;

· антероградная амнезия;

· менингеальная симптоматика (субарахноидальное кровоизлияние)

ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и

Брудзинского;

· кровь в ликворе при люмбальной пункции;

· гемипарезы - на противоположной стороне ушиба;

· косоглазие сходящееся и расходящееся (повреждение глазодвигательных нервов).

Тяжелая степень.

· кома различной степени тяжести и длительности;

· гемипарезы глубокие;

· нарушение жизненно важных функций (дыхания, терморегуляции, гемодинамики, сердца).

Первая помощь.

Аналогична первой помощи при сотрясении головного мозга, но все пациенты требуют госпитализации в нейрохирургическое отделение стационара.

Принцип лечения – в основном консервативная терапия

· Строгий постельный режим - положение с возвышенным головным

концом 10-300 в зависимости от параметров гемодинамики;

· Нормализация внешнего дыхания: санация верхних дыхательных путей.

· При необходимости интубация трахеи или трахеостомия; ингаляция

увлажненного кислорода, ИВЛ (по показаниям) с последующей санацией

трахеобронхиального дерева;

· Улучшение кровообращения головного мозга:

- дегидратационная терапия строго по yназначению врача:

осмотические диуретики: манитол, глицерин, мочевина,

гипертонический р-р NaCl, раствор сульфата магния;

- средства, расширяющие сосуды головного мозга:

Эуфиллин, Трентал, Кавинтон, Компламин;

- средства, улучшающие реологические свойства крови:- реополиглюкин, трентал, аспирин, инфузия кристаллоидных растворов (гиперволемическая терапия);

- средства, улучшающие энергетику головного мозга (снижение потребности в кислороде и усиление процессов биологического окисления): Витамины В1, В6, С;

- ноотропы (ноотропил, пирацетам) в отдаленном периоде;

- санационные люмбальные пункции (при субарахноидальном кровоизлиянии);

Cимптоматическая терапия:

  • Седативные препараты (феназепам),

  • Анальгетики,

  • Противорвотные (церукал),

  • Противосудорожные препараты (финлепсин, оксибутират Na).

Сдавление головного мозга

Сдавление головного мозга - связано с нарастанием дополнительного объема в полости черепа, приводящего к сдавлению и дислокации мозга, нарушению циркуляции ликвора и расстройству кровообращения в ткани мозга.

Причины.

  • Внутричерепные гематомы (эпидуральная, субдуральная, внутримозговая) Вдавленный перелом.

  • Напряженная пневмоцефалия (ликвор вытек - ликворное давление упало - через рану всасывается воздух).

  • Постравматический абсцесс.

  • Хроническая гематома.

Клинические признаки.

Клинические признаки появляются на фоне клиники сотрясения или ушиба головного мозга, это:

Ø анизокория прогрессирующая и стойкая (расширение зрачка на стороне поражения);

Ø реакция зрачка на свет постепенно исчезает;

Ø симптомы выпадения в виде парезов и параличей;

Ø эпилептические припадки;

Ø изменения гемодинамики;

• в период компенсации брадикардия (до 40 в мин.), гипертония,

• в период декомпенсации - тахикардия, гипотония.

Ø нарушение дыхания (ОДН) в начале тахипноэ, затем затрудненное,

неправильного ритма, хрипящие и наконец поверхностное патологическое

дыхание типа Чайн-Стокса (плохой прогноз);

Ø гипертермия - выше 390С (плохой прогноз).

Первая помощь аналогична помощи при сотрясении и ушибе головного мозга, но т.к. сдавление головного мозга приводит к тяжелым нарушениям дыхания и гемодинамики, возможна необходимость проведения реанимационных мероприятий (искусственного дыхания, непрямого массажа сердца). Все пациенты должны максимально быстро доставляться в стационар.

Принцип лечение.

Экстренная операция - (резекционная или костнопластическая) трепанация черепа, удаление (суб-, эпидуральной или внутримозговой) гематомы.

Принцип терапии в послеоперационном периоде аналогичен консервативной терапии ушиба головного мозга.

Сестринская помощь пациенту с тяжелой ЧМТ

Первая помощь.

Ø Вызвать скорую помощь.

Ø Уложить пациента с приподнятым головным концом на 10-150, голову повернув набок (улучшить венозный отток от мозга и предотвратить аспирацию рвотных масс и крови при носовом кровотечении).

Ø Остановить кровотечение из раны волосистой части головы асептической давящей повязкой.

Ø Освободить от стесняющей одежды.

Ø Обеспечить свободный доступ воздуха.

Ø Дождаться приезда скорой помощи.

Доврачебная помощь.

Ø Уложить пострадавшего на носилки с возвышенным головным концом, голову повернуть набок;

Ø Обработать рану кожными и раневыми антисептиками и наложить антисептическую давящую повязку.

Ø Дать антипиретики.

Ø Иммобилизировать голову (мешочками с песком, ватно-марлевым кольцом и т.д.).

Ø Начать ингаляцию кислорода.

Ø Начать инфузию плазмозаменителей.

Ø Ввести в/в р-р эуфиллина, р-р сульфата магния.

Ø Измерить и контролировать АД, ЧДД, ЧСС.

Ø Госпитализировать в нейрохирургический стационар.

studfiles.net

Черепно-мозговая травма

Реферат

Тема: Черепно-мозговая травма

Содержание

Введение

1 Черепно-мозговая травма: общее понятие

2 Закрытая черепно-мозговая травма

2.1 Сотрясение головного мозга

2.2 Ушиб головного мозга

2.3 Сдавление головного мозга

2.4 Переломы основания (свода) черепа

3 Открытая черепно-мозговая травма

Заключение

Список использованной литературы

Введение

Казалось бы, нашему головному мозгу мало что угрожает. Ведь он защищен по полной программе. Его омывает специальная жидкость, которая не только обеспечивает мозгу дополнительное питание, но и служит своеобразным амортизатором. Мозг покрыт несколькими слоями оболочек. В конце концов, он просто надежно спрятан в черепе. Тем не менее, травмы головы очень часто заканчиваются для человека серьезными проблемами с мозгом. Черепно-мозговая травма является одной из наиболее значимых в здравоохранении.

В мире черепно-мозговая травма как причина смерти населения занимает третье место, уступая лишь сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям. Однако среди детей, лиц молодого и младшего среднего возраста она оставляет своих «конкурентов» далеко позади, превышая смертность вследствие сердечно-сосудистых заболеваний в 10, а рака — в 20 раз. При этом почти в 50% случаев причиной смерти вследствие травматизма являются повреждения головного мозга. Черепно-мозговая травма является одной из ведущих причин инвалидизации населения.

В России такая травма как причина смерти выходит на второе место, уступая в этом лидерство лишь сердечно-сосудистым заболеваниям. Ежегодно черепно-мозговую травму получают около 600 тыс. человек, 50 тыс. из них погибают, а еще 50 тыс. становятся инвалидами. Частота черепно-мозговых травм у мужчин в два раза превышает таковую у женщин с сохранением этой зависимости во всех возрастных группах. Причинами чаще всего являются автомобильная травма и бытовой травматизм.

Закрытая черепно-мозговая травма встречается значительно чаще, чем открытая, и составляют около 90% всех травматических поражений головного мозга. Среди всех травм головы сотрясение мозга занимает первое место.

Цель данной работы – дать определение черепно-мозговой травме; охарактеризовать отличительные особенности закрытой и открытой черепно-мозговой травмы; описать клинику и методы лечения сотрясения, ушиба, сдавления мозга, перелома костей основания (свода) черепа.

Структура работы: работа состоит из введения, четырех глав, заключения и списка использованной литературы. Общий объем работы 17 страниц.

1 Черепно-мозговая травма: общее понятие

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — механическое повреждение черепа, головного мозга и его оболочек. При повреждении головного мозга возникают нарушения мозгового кровообращения, ликвороциркуляции, проницаемости гематоэнцефалического барьера. Развивается отек мозга, который вместе с другими патологическими реакциями обусловливает повышение внутричерепного давления.

Смещение и сдавление мозга могут приводить к вклинению мозгового ствола в отверстие мозжечкового намета либо в большое затылочное отверстие. Это, в свою очередь, вызывает дальнейшее ухудшение кровообращения, метаболизма и функциональной активности головного мозга.

Неблагоприятным фактором поражения мозга является гипоксия вследствие нарушения дыхания или падения системного артериального давления.

Различают закрытую черепно-мозговую травму, при которой отсутствуют условия для инфицирования мозга и его оболочек, и открытую, которая часто приводит к развитию инфекционных осложнений со стороны мозговых оболочек (менингит) и мозга (абсцесс, энцефалит). К закрытой травме относят все виды черепно-мозговых повреждений, при которых не нарушается целость кожного покрова головы, и ранения мягких тканей, которые не сопровождаются повреждением апоневроза.

Для открытой черепно-мозговой травмы характерно одновременное повреждение мягких покровов головы и черепных костей. Если она сопровождается нарушением целости твердой мозговой оболочки, ее называют проникающей, в этом случае опасность инфицирования мозга особенно велика.

Повреждения черепа могут быть в виде трещин, дырчатых и вдавленных переломов, переломов костей основания черепа.

Внешними признаками перелома основания черепа являются кровоподтеки вокруг глаз в виде очков, кровотечение и истечение ликвора из носа и уха.

Клиническая симптоматика травматических повреждений складывается из общемозговых симптомов и местных расстройств, обусловленных поражением определенных участков мозга.

Оказание первой помощи заключается, прежде всего, в предупреждении попадания крови, спинномозговой жидкости или рвотных масс в дыхательные пути.

Диагноз черепно-мозговая травма ставят на основе оценки анамнеза и клинических признаков повреждений головного мозга и всех его покровов. Для уточнения диагноза применяют инструментальные методы исследования.

Всем пострадавшим с черепно-мозговой травмой делают рентгеновские снимки черепа (краниографию), обычно в 2 проекциях - боковой и прямой. Они позволяют выявлять (или исключать) трещины и переломы костей свода черепа.

Распознавание переломов костей основания черепа нередко требует для снимка специальных укладок, однако наличие кровотечения или особенно ликворен из носа либо уха позволяет определять их и клинически. Эхоэнцефалография позволяет выявить сдавление головного мозга вследствие внутричерепной гематомы, гигромы или очага размозжения мозга.

Наиболее информативным методом диагностики черепно-мозговой травмы является компьютерная рентгеновская томография, дающая представление о нарушениях анатомо-топографических соотношений в полости черепа. По изменению плотности тканей удается установить расположение, характер и степень ушибов мозга, выявить оболочечные и внутримозговые гематомы и гигромы, субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния, отек мозга, а также расширение или сдавление желудочковой системы и цистерн основания мозга.

Реже для выявления оболочечных гематом применяют церебральную ангиографию, которая при обнаружении смещения магистральных сосудов и особенно характерной для этих гематом безсосудистой зоны на ангиограмме позволяет распознавать не только их наличие, но и локализацию.

Объем и характер лечения мероприятий определяются тяжестью и видом черепно-мозговой травмы, выраженностью отека мозга и внутричерепной гипертензии, нарушений мозгового кровообращения, ликвороциркуляции, метаболизма мозга и его функциональной активности, а также осложнениями и вегетовисцеральными реакциями, возрастом пострадавшего и другими факторами.

2 Закрытая черепно-мозговая травма

Основными клиническими формами черепно-мозговой травмы являются сотрясение мозга, ушибы мозга (легкой, средней и тяжелой степени), сдавление мозга, переломы костей свода или основания черепа.

2.1 Сотрясение головного мозга

Сотрясение головного мозга - функционально обратимое повреждение головного мозга с кратковременной потерей сознания. Патоморфологические изменения могут быть выявлены лишь на клеточном и субклеточном уровнях.

Сотрясение головного мозга обычно проявляется потерей сознания различной продолжительности (от нескольких мгновений до нескольких минут).

После выхода из бессознательного состояния отмечаются головная боль, тошнота, иногда рвота, больной почти всегда не помнит обстоятельств, предшествовавших травме, и самого момента ее (ретроградная амнезия), с трудом узнает окружающих его людей. Утрата памяти является важным признаком, по которому можно судить о тяжести повреждения мозга: помнит ли человек момент травмы, и если нет, то насколько большой кусок времени до травмы выпал из его памяти. Чем больше провал памяти, тем серьезнее травма!

Длительное (свыше 1-2 часов) бессознательное состояние обычно указывает на более серьезные повреждения — ушиб или сдавление мозга. Однако непродолжительная потеря сознания не исключает возможности сочетания ушиба мозга с его сдавлением. Это бывает в тех случаях, когда при ушибе происходит разрыв кровеносных сосудов в оболочках или веществе мозга и образуется внутричерепное кровоизлияние, которое постепенно увеличивается и вызывает сдавление мозга.

Характерны побледнение или покраснение лица, учащение пульса, общая слабость, повышенная потливость. Жизненно важные функции не нарушены, очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Все эти симптомы постепенно исчезают, обычно за 1-2 недели. Но это не значит, что сотрясение мозга прошло бесследно. У некоторых больных надолго сохраняются общая слабость, головные боли, неустойчивость сосудистой системы, повышенная эмоциональность, снижение трудоспособности.

В первые часы после сотрясения мозга у пострадавшего расширены или сужены зрачки - черепно-мозговая травма любой степени тяжести приводит к нарушению нервных путей, ответственных за работу глаз. При легком сотрясении мозга зрачки реагируют на свет, но вяло, а при тяжелом реакция отсутствует вовсе. При этом расширение только одного из зрачков и отсутствие реакции у второго является грозным симптомом и может говорить о тяжелом ушибе мозга.

Госпитализация обязательна, поскольку поначалу симптомы сотрясения и более тяжелых травм мозга (например, ушиб мозга или внутричерепное кровоизлияние) могут быть идентичны. Только врач может определить, какая конкретно травма была получена. Не исключено, что может потребоваться рентгенологическое обследование (снимок костей черепа) с целью исключения перелома костей черепа. Постоянное наблюдение как минимум в течение 24 часов после травмы с целью своевременной диагностики сдавления головного мозга.

При сотрясении головного мозга проводят консервативное лечение: назначают ненаркотические анальгетики при болях, антибактериальные средства при наличии ран мягких тканей, седативные и снотворные средства, постельный режим на 7-10 суток.

Больным с сотрясением мозга необходимо соблюдать постельный режим, при этом нельзя читать, слушать музыку и даже смотреть телевизор. Следует помнить, что у человека, перенесшего даже легкое сотрясение мозга, может развиться посттравматический невроз или другие, более серьезные осложнения, например, эпилепсия. Поэтому через некоторое время после выздоровления обязательно следует пройти электроэнцефалографию и посетить невропатолога.

2.2 Ушиб головного мозга

Ушиб головного мозга – черепно-мозговая травма, характеризующаяся очаговыми макроструктурными повреждениями мозгового вещества различной степени тяжести. Это всякое местное повреждение мозгового вещества — от незначительного, вызывающего в пострадавшем участке только мелкие кровоизлияния и отек, до самого тяжелого, с разрывом и размозжением мозговой ткани. Ушиб возможен при закрытой и открытой черепно-мозговой травме.

Патоморфология: изменения в очаге ушиба, деструкция (размозжение) вещества мозга, мелкоточечные кровоизлияния (вследствие разрыва сосудов под воздействием механического фактора) в паренхиме мозга, перифокальный отёк мозга, травматическое субарахноидальное кровоизлияние в результате разрывов сосудов мягкой мозговой оболочки, переломы костей черепа, переломы костей свода черепа без сдавления (линейные и оскольчатые), переломы костей основания черепа (с разрывом оболочек) - истечение СМЖ через нос (ринорея) или наружный слуховой проход (оторея), вдавленные переломы - компрессия головного мозга, переломы костей свода черепа - образование внутричерепных гематом, сдавление мозга.

Ушиб головного мозга лёгкой степени. Отличается выключением сознания до 1 часа после травмы, жалобами на головную боль, тошноту, рвоту. В неврологическом статусе отмечаются ритмическое подёргивание глаз при взгляде в стороны (нистагм), менингеальные знаки, асимметрия рефлексов. На рентгенограммах могут быть выявлены переломы костей свода черепа. В ликворе - примесь крови (субарахноидальное кровоизлияние).

Ушиб головного мозга средней степени. Сознание выключается на несколько часов. Выражено выпадение памяти (амнезия) на события, предшествовавшие травме, саму травму и события после неё. Жалобы на головную боль, неоднократную рвоту. Выявляются кратковременные расстройства дыхания, частоты сердечных сокращений, артериального давления. Могут быть нарушения психики. Отмечаются менингеальные знаки. Очаговая симптоматика проявляется в виде неравномерной величины зрачков, нарушений речи, слабости в конечностях и т.д. При краниографии часто констатируются переломы свода и основания черепа. При люмбальной пункции - значительное субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб головного мозга тяжёлой степени. Характеризуется длительным выключением сознания (продолжительностью до 1-2 недель). Выявляются грубые нарушения жизненно важных функций (изменения частоты пульса, уровня давления, частоты и ритма дыхания, температуры).

В неврологическом статусе отмечаются признаки поражения ствола мозга - плавающие движения глазных яблок, нарушения глотания, изменение мышечного тонуса и т.д. Могут выявляться слабость в руках и ногах вплоть до параличей, а также судорожные припадки. Ушиб тяжёлой степени сопровождается, как правило, переломами свода и основания черепа и внутричерепными кровоизлияниями.

Окончательный диагноз ставят по результатам рентгенографии черепа в прямой и боковой проекциях (наличие повреждения костей), КТ и МРТ.

Основной метод лечения - консервативный: госпитализация обязательна, постельный режим, поддержание жизненно важных функций, при необходимости - реанимационные мероприятия; терапия отёка мозга; анальгетики при необходимости; при судорогах - противосудорожные средства; средства, улучшающие мозговое кровообращение и метаболизм, ноотропные средства.

Длительность постельного режима при ушибе легкой степени составляет 10-14 суток, при ушибе средней степени от 2 до 3 недель в зависимости от клинического течения и результатов инструментальных исследований. При субарахноидальном кровоизлиянии проводят гемостатическую терапию. Спинномозговую пункцию с лечебно-диагностической целью производят при отсутствии признаков сдавления и дислокации мозга. Хирургическое лечение показано при ушибе мозга с размозжением его ткани (наиболее часто возникает в области полюсов лобной и височной долей).

При легких ушибах мозга двигательные, чувствительные и другие расстройства обычно полностью исчезают в течение 2-3 недели. При более тяжелых ушибах, как правило, остаются стойкие последствия: парезы и параличи, нарушения чувствительности, расстройства речи, могут возникать эпилептические припадки.

2.3 Сдавление головного мозга

Сдавление головного мозга - прогрессирующий патологический процесс в полости черепа, вызывающий компрессию головного мозга, возникающий в результате травмы. При любом морфологическом субстрате может произойти истощение компенсаторных механизмов, что приводит к сдавлению, дислокации, вклинению ствола мозга и развитию угрожающего жизни состояния. Вдавленные переломы свода черепа - причина локальной компрессии мозга.

Основной причиной сдавления мозга при черепно-мозговой травме является скопление крови в замкнутом внутричерепном пространстве. В зависимости от отношения к оболочкам и веществу мозга выделяют

эпидуральные (расположенные над твёрдой мозговой оболочкой, в 20% случаев), субдуральные (между твёрдой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой, 70-80%), внутримозговые (в белом веществе мозга и внутрижелудочковые (в полости желудочков мозга) гематомы; затем вдавленные переломы костей свода черепа (особенно проникновение костных отломков на глубину свыше 1 см);

очаги размозжения мозга;

перифокальный отёк;

субдуральные гигромы (ограниченное скопление СМЖ, возникает при надрыве арахноидальной оболочки, истечении ликвора в субдуральное пространство по клапанному механизму) и крайне редко пневмоцефалия (скопление воздуха в полости черепа).

Первыми признаками начавшегося сдавления мозга нарастающим кровоизлиянием служат усиление головных болей, беспокойство больного или, наоборот, сонливость, появляются и постепенно нарастают очаговые расстройства, такие же, как при ушибе мозга.

Признаки вклинения: усиление выраженности общемозгового синдрома, появление или нарастание очаговых полушарных и стволовых симптомов, угнетение сознания. Контралатеральная гемиплегия (на стороне, противоположной очагу сдавления), мидриаз, отсутствие реакции на свет, нерегулярное дыхание, кома. Наступает потеря сознания, возникают угрожающие жизни нарушения сердечной деятельности, дыхания и если не будет оказана соответствующая помощь, наступит смерть.

При вдавленном переломе мозг подвергается одновременно и сдавлению, и ушибу, а отек мозга развивается быстро. При сдавлении мозга гематомой разрыв кровеносного сосуда, особенно в оболочках мозга, может произойти при черепно-мозговых травмах без грубых повреждений мозговой ткани, вызвавшей только легкий ушиб мозга.

В большинстве случаев отмечается потеря сознания в момент травмы. В последующем сознание может восстанавливаться. Период восстановления сознания называется светлым промежутком. Спустя несколько часов или суток больной вновь может впасть в бессознательное состояние, что, как правило, сопровождается нарастанием неврологических нарушений в виде появления или углубления парезов конечностей, эпилептических припадков, расширения зрачка с одной стороны, урежения пульса (частота менее 60 в минуту) и т.д.

По темпу развития различают острые внутричерепные гематомы, которые проявляются в первые 3 суток с момента травмы, подострые - клинически проявившиеся в первые 2 недели после травмы и хронические, которые диагностируются после 2 недель с момента травмы.

Диагностика. Если больной находится в сознании, необходимо тщательное выявление обстоятельств и механизма травмы, так как причиной падения и ушиба головы может быть инсульт или эпилептический припадок. Часто больной не может вспомнить предшествовавшие травме события (ретроградная амнезия), непосредственно следующие за травмой (антероградная амнезия), а также сам момент травмы (коградная амнезия).

Необходимо тщательно осмотреть голову для поисков следов травмы. Кровоизлияния над сосцевидным отростком часто указывают на перелом пирамидки височной кости. Двусторонние кровоизлияния в клетчатку орбиты (так называемый «симптом очков») могут свидетельствовать о переломе основания черепа. Об этом же говорят кровотечение и ликворрея из наружного слухового прохода и носа. При переломах свода черепа во время перкуссии раздаётся характерный дребезжащий звук – «симптом треснувшего горшка».

Основной метод лечения – хирургический. Неотложная операция: костнопластическая или резекционная трепанация, декомпрессия (удаление крови, сгустков, вдавленных костных отломков) - устранение причины сдавления головного мозга, остановка кровотечения. Эвакуацию внутричерепных гематом следует выполнять в течение первых 4 часов после травмы.

Возможные осложнения: абсцесс головного мозга, эмпиема субдуральная, менингит, повторное образование гематомы, посттравматическая эпилепсия.

2.4 Переломы основания (свода) черепа

Переломы основания черепа - повреждение костей указанной области (в большинстве случаев продолжение переломов костей свода черепа), распространяющееся на костную основу передней, средней и задней черепных ямок.

При переломах свода черепа наблюдаются симптомы сотрясения или ушиба мозга, сочетающиеся с кровоизлияниями из оболочечных сосудов. Особого внимания требуют вдавленные переломы костей свода черепа, удаление которых предупреждает развитие тяжелых осложнений (травматическая эпилепсия).

Основными причинами этих повреждений являются падение с высоты на голову и прямой удар по средней линии лица, особенно в переносье.

Переломы основания черепа обычно сопровождаются разрывом твёрдой мозговой оболочки, формируется сообщение с внешней средой через носовую, ротовую полости, полость среднего уха, глазницу или придаточные пазухи носа, что обусловливает появление назальной, ушной ликвореи и посттравматической пневмоцефалии

Клиническая картина: общемозговые нарушения, симптомы поражения мозгового ствола и черепных нервов, чаще лицевого с картиной одностороннего пареза мускулатуры лица или слухового со снижением слуха, кровотечение и ликворея из носа, уха или глазницы. Потеря сознания достигает глубокого сопора или комы и часто продолжается несколько часов. Возможны генерализованные судороги с четким тоническим компонентом. В связи с ликвореей наблюдается внутричерепная гипотензия. Отмечаются признаки поражения мозгового ствола: бульбарный или псевдобульбарный синдром, аритмия дыхания, тахикардия, падение АД. Из черепных нервов чаще поражаются лицевой, преддверно-улитковый и отводящий. Наличие ликвореи создает постоянную угрозу возникновения гнойного менингита. Он может появиться и в другой период, возможны его рецидивы.

Перелом основания черепа может быть подтвержден краниограммой, сделанной по Стинверсу или Шюллеру. Однако придание голове пострадавшего специального положения в остром периоде травмы не всегда возможно. Кроме того, небольшие переломы на этих снимках могут не выявляться. Наиболее частый признак перелома основания черепа - затенение ячеек сосцевидного отростка или крыловидного синуса.

Лечение консервативное - при подозрении на трещину или перелом основания черепа производят обработку ушной раковины (или носа) антисептическим раствором с наложением асептической повязки, назначение массивных доз антибиотиков и сульфаниламидов, т.к. вероятность инфицирования полости черепа очень велика.

С первых минут после черепно-мозговой травмы больной должен находиться на строгом постельном режиме. Ему необходимо обеспечить свободный доступ воздуха. При потере сознания следует предотвратить аспирацию рвотных масс и слюны. Целесообразно назначение холода на голову. Необходимы противошоковые мероприятия: введение плазмы и плазмозаменителей, противоболевых, седативных, сосудистых средств. Для улучшения мозгового кровообращения целесообразно назначение циннаризина (стугерона) или кавинтона. Улучшает гемодинамику и активизирует метаболизм головного мозга сермион - эти препараты применяют при всех черепно-мозговых травмах не только в остром периоде, но и в течение 3-4 последующих недель. Помимо патогенетической терапии применяют симптоматические средства. Показаны также витамины, общеукрепляющие средства.

3 Открытая черепно-мозговая травма

При открытой черепно-мозговой травме полость черепа сообщается с внешней средой и, следовательно, высока вероятность инфекционных осложнений (менингит, абсцесс мозга, остеомиелит). В свою очередь, открытая делится на проникающую, при которой имеется повреждение твердой мозговой оболочки и непроникающую.

Помимо переломов основания черепа, сопровождающихся носовым или ушным кровотечением и истечением ликвора, чаще всего встречаются рвано-ушибленные раны головы с переломами подлежащих костей черепа. Нередки также резаные, рубленые и колотые раны. Особенно опасны проникающие ранения с повреждением твердой мозговой оболочки и вещества мозга.

Основными клиническими факторами, определяющими степень тяжести черепно-мозговой травмы, являются: продолжительность утраты сознания и амнезии (иногда протекает без первичной потери сознания, и медленное развитие комы указывает на внутричерепное кровотечение или на прогрессирующий отек мозга); степень угнетения сознания на момент госпитализации; наличие стволовой неврологической симптоматики.

Реанимационные мероприятия при тяжелой черепно-мозговой травме (очаги размозжения, диффузное аксональное повреждение) начинают на догоспитальном этапе. С целью нормализации дыхания обеспечивают свободную проходимость верхних дыхательных путей (освобождение их от крови, слизи, рвотных масс, введение воздуховода, интубация трахеи, трахеостомия), используют ингаляцию кислородно-воздушной смеси, а при необходимости проводят искусственную вентиляцию легких. Далее лечение проводят в стационаре. Пострадавшего нужно срочно доставить в больницу обязательно лежа, даже при самой кратковременной потере сознания. На месте происшествия никаких манипуляций на мозговой ране не проводят, на рану накладывают стерильную повязку, при выбухании мозгового вещества повязка не должна его сдавливать; вводить марлю или вату в ноздри, в ухо при кровотечении из них нельзя, это может осложнить течение раневого процесса.

Лечение пострадавших с открытыми и закрытыми повреждениями черепа и головного мозга имеет много общего, так как при них почти всегда отмечается сотрясение или ушиб головного мозга, что требует охранительной терапии, покоя, применения седативных средств, тщательного наблюдения за больными.

Заключение

В качестве вывода необходимо сказать о прогнозе и последствиях черепно-мозговой травмы.

Прогноз при легкой черепно-мозговой травме (сотрясение, ушиб мозга легкой степени) обычно благоприятный и подавляющее большинство больных полностью выздоравливают, если пострадавший соблюдает рекомендованный ему режим лечения и поведения.

При черепно-мозговой травме средней тяжести (ушиб мозга средней степени) часто удается добиться восстановления трудовой и социальной активности пациентов. У ряда пострадавших развиваются арахноидит и гидроцефалия, обусловливающие астенизацию, головные боли, вегетососудистую дистонию, артериальную гипертензию, нарушения статики и координации и другую неврологическую симптоматику.

При тяжелой черепно-мозговой травме (ушиб мозга тяжелой степени, сдавление мозга, открытых повреждений черепа) летальность достигает 45-60%. Своевременное удаление гематомы спасает больным жизнь, но выжившие часто остаются инвалидами. У них наблюдаются психические расстройства, эпилептические припадки, грубые двигательные нарушения.

Уход за больными с тяжёлой черепно-мозговой травмой заключается в предупреждении пролежней и гипостатической пневмонии (поворачивание больного в постели, массаж, туалет кожи, банки, горчичники, отсасывание слюны и слизи из полости рта, санация трахеи).

Даже при лёгкой и средней черепно-мозговой травме последствия дают знать о себе в течение месяцев или лет. Так называемый «посттравматический синдром» характеризуется головной болью, головокружением, повышенной утомляемостью, снижением настроения, нарушениями памяти.

Об исходах можно говорить через 1 год после черепно-мозговой травмы, так как в дальнейшем каких-либо существенных изменений в состоянии больного не происходит. Реабилитационные мероприятия включают лечебную физкультуру, физиотерапию, приём ноотропных, сосудистых и противосудорожных препаратов, витаминотерапию.

Список использованной литературы

Дралюк М.Г. Черепно-мозговая травма. Учебное пособие / М.Г. Дралюк, Н.С. Дралюк, Н.В.Исаева. - Ростов-на-дону: Феникс, 2006. – 192 с.

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Том 1 / Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А.Потапова. – М.: Антидор, 1998.

Кондаков Е.Н. Черепно-мозговая травма: Руководство для врачей неспециализированных стационаров / Е.Н.Кондаков, В.В.Кривецкий. – М.: Медицина, 2002.

Латышева В.Я. Черепно-мозговая травма: классификация, клиническая картина, диагностика и лечение. Учеб.пособие / В.Я.Латышева, М.В.Олизарович, В.Л.Сачковский. – Минск: Вышэйшая школа, 2005.

Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Черепно-мозговая травма. Краткая Медицинская Энциклопедия / Л.Б.Лихтерман, А.А.Потапов. – М.: Изд-во Советская Энциклопедия, 1995.

Электронное справочное руководство для врача скорой медицинской помощи. - 2006. [Электрон.ресурс]. Режим доступа: Med2000

xreferat.com

Сестринский процесс и фармакотерапия при черепно-мозговых травмах

Данная курсовая работа подготовлена с целью более углублённого раскрытия темы: «Сестринский процесс и фармакотерапия при черепно-мозговых травмах»

Следует подчеркнуть актуальность данной темы в настоящее время, учитывая, что,

в статистике травматизма повреждения головного мозга составляют 25-30% всех травм, на их долю приходится более половины смертельных исходов. Смертность от черепно-мозговой травмы составляет 1% от всеобщей смертности.

Травмы головного мозга – черепно-мозговые травмы (ЧМТ) – один из наиболее распространённых видов повреждений. У взрослых основные причины ЧМТ – автомобильные аварии, несчастные случаи в быту и на производстве, у детей – игры и падения. Несмотря на усовершенствование методов диагностики и лечения ЧМТ, последствия травм часто приводят к неврологическим и психическим осложнениям, снижающим качество жизни больных.

Закрытая ЧМТ – повреждение, не сопровождающееся нарушением целостности мягких тканей головы и мозговых оболочек (даже при переломах костей черепа).

Открытая ЧМТ – любое повреждение с нарушением целостности апоневроза головы, но без нарушения мозговых оболочек и образования ликворных свищей. Открытую ЧМТ следуют отличать от ранения мягких тканей головы (например, резаных ран), при которых нет признаков повреждения головного мозга.

Проникающая ЧМТ – травма с переломом костей черепа, повреждением мозговых оболочек, истечением ликвора (ликвореей) через ликворные свищи.

При таких ЧМТ целостность покровов черепа порой сохранена, но имеются переломы костей основания черепа, разрывы мозговых оболочек и ликворные свищи с ликвореей в носоглотку. Как при закрытой, так и при открытой ЧМТ повреждение головного мозга может быть различной степени и тяжести.

Диагностика

Для определения тяжести состояния обращают внимание на ритм дыхания, ЧСС, АД, состояние зрачков и их реакцию на свет, степень нарушения сознания. Также для оценки тяжести состояния применяют шкалу комы Глазго, по которой оценивают двигательные и вербальные реакции пациента на внешние раздражители.

Шкала комы Глазго

Двигательные реакции

Баллы

Выполняет инструкции

6

Защищает рукой область болевого раздражения

5

Отдергивает конечность в ответ на боль

4

Разгибательная Реакция

3

Сгибательная Реакция

2

Движения отсутствуют

1

Вербальные реакции

Участвует в беседе, речь нормальная. Ориентация не нарушена

5

Участвует в беседе, но речь спутанная

4

Бессвязные слова

3

Нечленораздельные звуки

2

Реакция отсутствует

1

Открывание глаз

Спонтанное

4

На речь

3

На боль

2

Не открывает глаза

1

Значение баллов

15 – ясное сознание

13 – 14 – оглушение (сомноленция)

9 – 12 – сопор

4 – 8 – кома

3 – смерть

По шкале комы Глазго тяжесть состояния оценивают путём сложения баллов, присвоенных каждой из трех групп признаков.

Пострадавших с сотрясением головного мозга госпитализируют в травматологическое отделение, с ушибом и сдавление головного мозга – туда же или (если оценка по шкале комы Глазго 8 баллов и менее, т.е. состояние тяжелое) в нейрохирургическое, поскольку у таких больных вероятны осложнения, требующие нейрохирургического вмешательства.

В острой стадии ЧМТ необходимо проведение компьютерной томографии головного мозга, позволяющей диагностировать травматические кровоизлияния, переломы костей черепа, очаговые повреждения мозга.

Осложнения

Частым осложнением ЧМТ в остром периоде, особенно у детей первого десятилетия жизни, являются эпилептические припадки. В большинстве случаев единичный приступ в дальнейшем не повторяется, и особого лечения не требуется.

В остром периоде ЧМТ могут возникнуть осложнения, связанные с инфицированием раны: гнойные менингиты, менингоэнцефалиты, абсцессы головного мозга. Ранние осложнения требуют дополнительной антибиотикотерапии, тщательного клинического наблюдения и повторного обследования с применением компьютерной томографии головного мозга и люмбальной пункции. Исход ЧМТ – либо полное выздоровление, либо развитие поздних посттравматических нарушений функции нервной системы. Наиболее частые поздние осложнения ЧМТ следующие.

Вегетативно – сосудистая дистония проявляющаяся преимущественно головными болями.

Гипертензионный синдром (повышение внутричерепного давления), для которого характерны утренние головные боли с тошнотой и рвотой.

Симптоматическая эпилепсия, при которой развиваются эпилептические припадки.

Больные с поздними осложнениями ЧМТ нуждаются в диспансерном наблюдении у невролога и проведении комплексного лечения по показаниям:

- седативная и нейрометаболическая терапия при вегетативной-сосудистой дистонии.

- дегидратационная, вазоактивная и нейрометаболическая терапия при гипертензионном синдроме.

- подбор противоэпилептических препаратов при эпилепсии.

Лечение

Первую помощь пострадавшим оказывают на месте и в процессе транспортировки в лечебное учреждение. Назовем первоочередные мероприятия.

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей: освободить дыхательные пути от инородных тел, при наличии показаний провести интубацию.

2. Нормализация показателей артериального давления: провести венепункцию, начать инфузионную терапию. По назначению врача ввести препараты, повышающие АД (кордиамин, мезатон и др.)

3. Восполнение объема циркулирующей крови – внутривенное введение кровезамещающих жидкостей или крови по показаниям.

4. При болевом шоке по назначению врача – обезболивающие и успокаивающие препараты.

При наблюдении за пострадавшим в стационаре необходим постоянный контроль за витальными показателями (число сердечных сокращений, АД, число дыхательных движений, температура тела) и изменениями в неврологическом статусе. Нарастание неврологических расстройств в первые дни после ЧМТ может быть связано с развитием внутричерепных осложнений, требующих оперативного вмешательства. Поэтому роль медицинской сестры по обеспечению ухода и наблюдения за больными в первые сутки после ЧМТ особенно важна.

Симптомы, на которые следует обратить внимание медицинской сестре и незамедлительно доложить врачу:

- углубление нарушения сознания;- нарастание двигательных расстройств;- расширение зрачка одного глаза;- повышение АД;- нарушение ритма дыхания;- брадикардия;- эпилептический припадок.

При появлении перечисленных или других новых симптомов необходимо срочно доложить о них врачу.

Дальнейшее лечение пострадавших зависит от тяжести состояния и направленно на восстановление жизненно важных функций организма, борьбу с отеком головного мозга, окислительным стрессом, нормализацию мозгового кровообращения и метаболизма.

Для нормализации общей и церебральной гемодинамики применяются гипотензивные препараты различных фармакологических групп, вещества, улучшающие мозговое кровообращение (винпоцентин, ницерголин, пентоксифиллин и др.). С целью уменьшения отека головного мозга – салуретики (фуросемид, диакарб) и осмодиуретики (маннитол, глицерол). Для борьбы с окислительным стрессом – препараты с антиоксидантной активностью (мексидол, эмоксипин, милдронат). Для коррекции метаболических процессов в головном мозгу – актовегин, церебролизин, ноотропил, семакс, кортексин и др.

Заключение

Таким образом, нынешний подход к ведению пациентов с ЧМТ, подразумевающий правильную и своевременную диагностику, современные методы лечения, раннюю реабилитацию, диспансерное наблюдение, организацию помощи на дому, позволяет уменьшить число осложнений.

ifreestore.net


Смотрите также